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医保卡外借给家人,居然影响自己买保险……

后台曾收到一个用户咨询:说自己一直都有买保险的习惯,身体健康也没问题,但最近投保一款产品却被保险公司拒保,原因是他“曾经用自己的医保卡给父母挂号开高血压和冠心病的药物”。


其实类似的情况,经常可以在朋友圈的一些文章里看到,如“医保卡外借,保险被拒赔”、“医保卡外借,保险被拒保”,现实生活中也确实有此类案例。所以不少人有这样的疑问:医保卡外借真的会影响自己投保和理赔吗?

解答这个问题,还得从医保说起。

我国的基本医疗保险由职工医保、居民医保和新农合三者结合,一般讲到医保卡外借的问题主要就是指参保人参加了职工医保,然后给父母或者子女使用的情况

职工医保是分为统筹账户及个人账户。

一般来说,个人缴纳的全部金额以及单位缴纳的少部分金额会划入个人账户,个人账户中的钱以及利息归参保人所有。

统筹账户中的钱均为单位缴纳,统筹账户中的钱归医疗保险统筹基金所有,我们去门诊看病或是住院的时候,需要报销的部分均出自统筹账户。

了解完这些基础,我们再来看医保卡外借的问题,其实根据使用情况可以分为几种情况。

(PS:我们说到医保卡外借主要还是指一些严重疾病或者慢性病的记录,像感冒发烧这种小病小痛,每个人都会有,并不会影响核保决定。)

1使用医保卡个人账户在药店为家人买

这种情况仅仅使用了医保卡个人账户,是合情合理的,不用担心。

《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》第十条社会医疗保险凭证不得涂改及伪造;除提供参保人员直系亲属作为使用个人账户资金的凭证外,不能转借他人使用。参保人员直系亲属在使用参保人员个人账户资金支付费用时,应当出示参保人员本人有效身份证件。

也就是说,医保卡个人账户的钱是可以用于支付直系亲属就医产生的自付自费费用或者在药店买药的。不同省市的规定是不同的,但是药店买药是肯定允许的。

如果您也是这种情况,那不用担心,投保的时候也不用告知医保卡外借,按照自己实际情况如实告知即可。

2使用医保卡给他人在门诊挂号并开药

这种情况既使用了统筹帐户报销,又使用了个人账户。因为统筹账户会报销部分费用,相当于“省钱”了,与此同时药品购买记录会出现在个人的医保记录中。

也就是说,算你头上了。

我们购买健康保险时,比如重疾险、医疗险,保险公司一般会根据客户填写的“健康告知”判断是否承保。如果投保时,客户的“健康告知”没有问题;而出险时,保险公司发现理赔资料有瑕疵,比如医保卡使用及购买记录中显示投保时候有未告知的既往症;这时如果客户不能有效证明,该使用记录不是自己的,那保险公司是可以拒赔的。

《保险法》第十六条第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同

为别人买药的行为有可能变成您本人的既往就医记录,导致“未履行如实告知义务”,进而影响合同效力,最终影响理赔决定。

这种情况怎么投保?

承认错误,努力改过(不要再外借了),同时投保的时候如实告知保险公司“曾经使用医保卡为其他人买药,自己身体并无此状况”。 

针对这种情况,不同保险公司会有不同的承保决定,有些公司会个案处理,如果情况轻微,可以正常接受投保。

有些公司在安排体检后可以接受投保。

有些公司就不接受投保了(如文章开头说的情况)。

3医保卡借给他人住院使用

这种情况最为严重,在医保相关规定里面也明确说明了属于"骗保"行为,甚至可能被追究违法责任,基本会被保险拒之门外。

问:难道我不能通过详细体检证明自己清白吗?有些手术会留下明显的痕迹的,有没有做手术不是很明了吗?

答:能否证明清白是一回事,关键是这种行为说明参保人是不诚信的,也可能存在欺骗行为。如果真的借过医保卡给别人住院,投保建议请参考第二种情况,只是承保的概率更低了。

总结

对于保险公司来说,聚集优质客户是持续稳健经营的前提。这个优质,不仅仅指身体健康,还指诚信守约。如果没有契约精神,保险合同也不过一本册子而已。

为了保障自己的合理权益,咱们也要合理合法地使用医保卡,以免因小失大,影响自己投保健康险。

最后,重要的事情再讲一次,除了在药店给家人买药之外,千万不要以其他形式外借医保卡!

文章已获淘保笔记(ID:WayOfInsurance)转载授权,转载请联系原作者


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